Fibroinfo

Фибромиалгия имеет чёткие, хоть и неспецифические симптомы:

• Генерализованная (распространённая, диффузная) мышечная боль: боль хроническая (≥ 3 месяцев), и есть у всех людей с фибромиалгией. По характеру — ноющая, глубинная, изнуряющая, обостряется в состоянии усталости, физического и эмоционального напряжения. Боль может колебаться по интенсивности, но, как правило, присутствует постоянно.

• Нарушение сна: трудности с засыпанием, частые пробуждения среди ночи и поверхностный сон, который не приносит ощущения отдыха.

• Усталость: упадок сил, снижение активности, быстрая утомляемость, необходимость прикладывать больше усилий для выполнения задач и др.

• Когнитивные нарушения: трудности с концентрацией внимания, забывчивость, невнимательность, сложности с принятием решений, трудности с подбором слов.

• Дополнительные симптомы: повышенная чувствительность/болезненность при давлении на кожу и прикосновениях, утренняя скованность, субъективная гиперчувствительность к звукам, свету, наличие коморбидных заболеваний и расстройств (синдром раздраженного кишечника, мигрень, синдром беспокойных ног, тазовая боль, интерстициальный цистит и т. д.).

Фибромиалгия — это реальное и признанное медицинской наукой состояние, включённое в Международную классификацию болезней.

МКБ-10
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в Международной классификации
болезней (МКБ) относит фибромиалгию к болезням костно-мышечной системы и
соединительной ткани под кодом M79.7.

МКБ-11 (2019)
В МКБ-11 (2019 год) диагностический код фибромиалгии — MG30.01 «Хроническая генерализованная боль» (Chronic widespread pain), в составе рубрики MG30.0 «Хроническая первичная боль». Её категория изменена с «Болезни костно-мышечной системы» на категорию «Хроническая первичная боль».

На сегодня фибромиалгия — это не до конца изученное состояние. Её относят к ноципластической боли, которая возникает не из-за структурного повреждения ткани или нерва, а из-за сбоя в самой системе обработки болевых сигналов.

Сбой этот может происходить и в центральной нервной системе, и на периферии — в самих болевых рецепторах и нервных окончаниях (например, при нейропатии тонких нервных волокон). Лучше всего изучен центральный механизм — центральная сенситизация: нервная система начинает чрезмерно реагировать на болевые и даже безболезненные сигналы, усиливая их, а встроенная система обезболивания работает неэффективно.

Что именно запускает этот сбой — до конца не известно, но есть некоторые факторы, которые могут иметь значение. Для разных людей причина или набор причин могут существенно различаться.

Способствовать развитию фибромиалгии может наследственная предрасположенность. Крупнейшее на сегодня полногеномное исследование фибромиалгии (2,5 млн человек) показало, что её наследственность связана в первую очередь с тканями и клетками мозга, и обнаружило 26 генетических локусов риска.

Отдельное генетическое исследование синдрома Элерса-Данло выявило значимую корреляцию между этим синдромом и фибромиалгией, миалгическим энцефаломиелитом/синдромом хронической усталости, депрессией и мигренью, что говорит о вероятности общих генетических корней у этой группы состояний.

По некоторым данным фибромиалгия может быть связана с дисрегуляцией иммунного ответа, включая нейровоспаление, а в некоторых случаях — с аутоиммунной реакцией. Среди других возможных причин — ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, спондилоартрит, системная красная волчанка), дисплазия соединительной ткани (тот же синдром Элерса-Данло, о котором говорилось выше), перенесённые инфекции, включая поствирусные состояния и постковидный синдром, дисбаланс микробиоты кишечника, физическая травма или оперативное вмешательство, а также другие факторы физического и психологического стресса.

Фибромиалгия может развиться без видимых причин, однако это не значит, что состояние «выдуманное».

Диагностировать фибромиалгию могут ревматолог, невролог, реже — терапевт или психиатр. К сожалению, о таком диагнозе знают далеко не все специалисты. При выборе врача необходимо отдать предпочтение тому, кто знаком с понятием хронического болевого синдрома.

Поскольку фибромиалгия — многофакторное заболевание, к его лечению необходимо подходить с разных сторон. Помимо лекарственной терапии, рекомендуются работа с врачом-реабилитологом (врачом ЛФК) и психологом.

На сегодняшний день актуальны критерии ACR 2016.

Специфические маркеры для диагностики фибромиалгии не установлены. Учёные ведут поиски объективной диагностики, но на сегодня все потенциальные методы остаются экспериментальными и их не используют в клинической практике.

Лечение фибромиалгии в основном симптоматическое, однако грамотная комплексная терапия может значительно улучшить самочувствие и качество жизни.

Важно помнить, что на эффективность терапии могут влиять обострения основных или сопутствующих заболеваний, хронический стресс, психоэмоциональные расстройства и психологические трудности, вредные привычки и различные социальные факторы.

Основные способы лечения фибромиалгии включают физическую реабилитацию, медикаментозную терапию, а также работу с психологом.

Как правило, врач-реабилитолог индивидуально подбирает физическую нагрузку двух видов — аэробную (для укрепления сердечно-сосудистой системы и тренировки общей выносливости) и силовую (для укрепления мышц, модуляции боли, стимуляции выработки собственных противоболевых веществ). Когда человек с хронической болью выполняет упражнения, мозг получает конкурирующие стимулы от мышц, которые перебивают болевые сигналы.

После упражнений могут временно возникнуть усиление боли и общей усталости, поэтому важно обсуждать самочувствие со специалистом и вместе с ним регулировать нагрузку. Упражнения подбираются индивидуально и постепенно, со временем объём движений расширяется.

Поэтому очень желательна работа с врачом-реабилитологом, который разработает индивидуальный план занятий. Однако, если у вас нет возможности работать со специалистом, вы можете аккуратно подобрать подходящий и безопасный вид активности с учётом общих рекомендаций. Будьте внимательны к своим ощущениям, но не бойтесь пробовать и добавлять в свою жизнь движение.

Хроническая боль — это тяжёлое испытание. Тревога, одиночество, чувство бессилия и несправедливости естественны, когда жизнь меняется из-за болезни.

Задача психотерапии в этом случае — не избавиться от боли (это бывает невозможным), а помочь в адаптации: перестроить мышление, научиться саморегуляции и работе с эмоциями так, чтобы жить максимально комфортно.

На сегодня эти 3 подхода относятся к числу наиболее изученных в терапии хронической боли:

Важно понимать: эти подходы лучше всего изучены, потому что их проще стандартизировать и исследовать, но это не значит, что вам не подойдут другие направления. Эффективность терапии зависит не только от метода, но и от выстроенного, доверительного контакта с психологом. В психотерапии это называют терапевтическим альянсом.

Как правильно выбрать специалиста, на что обратить внимание и какие «красные флаги» должны насторожить — рассказывает клинический психолог Ирина Хворостухина.

Лечение фибромиалгии обычно включает комбинацию препаратов класса:

• антидепрессантов: СИОЗСН, трициклические антидепрессанты
• противосудорожных препаратов

Эти препараты широко применяются в медицине за пределами психиатрии и их часто используют в терапии различных соматических заболеваний — при нейропатической боли, функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта, мигрени и других. Эти же препараты назначают при фибромиалгии.

В лечении может использоваться один препарат, но чаще это комбинация. Набор медикаментов для каждого индивидуален, поэтому обычно поиск эффективной схемы требует времени и терпения.

В некоторых случаях вам могут назначить дополнительные препараты:

• нейролептики
• снотворные препараты: антидепрессанты с седативным эффектом и нейролептики
• анксиолитики
• опиоиды — могут рассматриваться врачом при тяжёлых, плохо поддающихся лечению обострениях боли

Частые спутники фибромиалгии — депрессия, генерализованное тревожное расстройство и др. Эти состояния также важно учитывать при подборе терапии.

Иногда в период адаптации к новому препарату возникают дискомфортные реакции. Действительно, антидепрессанты могут вызывать побочные эффекты. Но важно помнить: в большинстве случаев это временное явление, которое проходит в течение первых недель. Чтобы сгладить этап «сонастройки» с новыми лекарствами, их назначают с постепенным наращиванием дозировки, иногда «под прикрытием» другим препаратом.

Если вас напугала инструкция, помните, что производитель любого препарата обязан указать все зафиксированные случаи побочных реакций, даже самые редкие. Это юридическая страховка. Вовсе не обязательно, что вы столкнётесь с этими проблемами.

Бывает, что назначенный препарат хорошо помогает вам от боли, но в то же время провоцирует побочные эффекты. В таких случаях можно обсудить замену или методы снижения дискомфортных ощущений. Имейте в виду, что оригинальные препараты и их дженерики могут иметь различные побочные эффекты.

Не стоит бояться и тем более резко бросать препарат — это может вызвать неприятные ощущения (эффект отмены). Это не зависимость, а реакция организма на внезапные физиологические изменения.

Снижайте дозировку постепенно, под контролем врача. Так организм успеет адаптироваться, и вы с большей вероятностью избежите дискомфорта.

Основные препараты, назначаемые при фибромиалгии, такие как дулоксетин, милнаципран и прегабалин, были неоднократно проверены в крупных исследованиях. В терапевтических дозах эти препараты имеют благоприятный профиль безопасности, тяжёлые токсические реакции возникают редко.

Риск значимого повышения печёночных ферментов (АЛТ более чем в 3 раза выше нормы) на фоне приёма дулоксетина составляет, по разным исследованиям, около 1–1,7% (против ~0,2–0,5% в группе плацебо). Для контроля гепатотоксичности можно оценить показатели АлТ и АсТ — при их значительном повышении (в инструкции производителя как порог для настороженности упоминается повышение более чем в 3–5 раз) препарат отменяют. Вскоре после отмены препарата состояние печени, как правило, стабилизируется.

Известно, что высокие дозы амитриптилина (как правило, речь идёт о дозах свыше 100 мг/сутки) способны оказать нежелательный кардиотоксический эффект, то есть воздействовать на сердечно-сосудистую систему. Однако при лечении фибромиалгии используют более низкие дозировки — обычно в диапазоне 10–25 мг/сутки, выше — в редких случаях.

Прегабалин выводится из организма преимущественно почками. При уже сниженной функции почек он может накапливаться и вызывать токсические эффекты (включая спутанность сознания и миоклонус), поэтому у людей с заболеванием почек, а также у пожилых людей и людей с диабетом дозу препарата нужно корректировать под контролем врача. Рекомендуется проходить тесты на функцию почек во время лечения прегабалином.

Перед началом терапии важно обсудить преимущества и риски любого лекарства со специалистом. Следуйте инструкциям по дозировке и частоте приема. Отслеживайте любые изменения в симптомах и сообщайте о них врачу.

Избегайте алкоголя и других психоактивных веществ — они могут взаимодействовать с препаратами и повышать риск токсических эффектов.

Важно помнить, что каждый человек по-разному реагирует на психотропные препараты (нейромодуляторы), и то, что подходит одному человеку, может не подойти другому.

Прежде всего заранее проконсультируйтесь с врачом, имеющим опыт ведения беременности у женщин с фибромиалгией. Сама по себе фибромиалгия не является противопоказанием к беременности, но важно учитывать возможные риски, связанные с этим и сопутствующими заболеваниями (в особенности при дисплазии соединительной ткани).

Использование противоболевых препаратов при беременности ограничено, однако решение о приёме тех или иных лекарств должно быть основано на истории болезни, потребностях и особенностях конкретной пациентки.

Подумайте о немедикаментозных методах терапии. Желательно подобрать и внедрить эффективный для вас комплекс поддержки ещё на этапе планирования беременности. Это могут быть лёгкие упражнения, физиотерапия, а также работа с психологом.

На международном уровне для профилактики послеродовой депрессии советуют регулярно проходить скрининг и посещать группы поддержки для матерей с хроническими заболеваниями.

Да, согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации N 374н от 26.07.2024 (стр. 404), люди с тяжёлой формой фибромиалгии имеют право на получение инвалидности.